Pályázó személy neve:		
Állandó lakhelye		
Utazás útvonala:		
Iktatási szám (nem kitöltendő):		

Kitöltés módja: számítógéppel, írógéppel, vagy kézzel írott (az utolsó esetben nyomtatott betűkkel)

1. A pályázó személy

Név:
	
Irányítószám: 	Helység (románul): 	
Utca:	
Szám:	Megye (románul):	
Telefon/fax (hívószámmal együtt):	Mobil: 	
E-mail:	

2. Az utazás módja és költségei
Jelezze, hogy kíván eljutni a tudományos tanácskozás, fesztivál, mesterkurzus helyszínére.
A költségeknél tüntesse fel külön a kiutazás összköltségét, illetve az utazásra fordított költségeit!

3. Igényelt támogatás	 RON

4. Mellékelt dokumentumok jegyzéke
Kötelező mellékletek: szakmai önéletrajz, személyazonossági igazolvány másolata, a művelt ágazat valamely szaktekintélyének ajánlása, személyre szóló meghívólevél másolata, az igényelt támogatás részletes lebontása utazási árajánlatokkal. A pályázó további dokumentumokat is mellékelhet, amennyiben ezek alátámasztják pályázatát.

1.		
2.		
3.		
4.		
5.		
6.		

Aláírás: 	__________________________

Keltezés: 	__________________________

5. 	A tudományos tanácskozás, fesztivál, mesterkurzus leírása
Szervező intézmény, időpont/időtartam, a tudományos tanácskozás, fesztivál, mesterkurzus jellege, stb.