Pályázó szervezet neve:		
Program megnevezése:		
Iktatási szám (nem kitöltendő):		

Kitöltés módja: számítógéppel, írógéppel, vagy kézzel írott (az utolsó esetben nyomtatott betűkkel)

I.	ADATLAP ÉS ÖSSZEGZŐ
	
1. A pályázó szervezet		
Név:
	
Rövidítés (ha van):	
Alakulás éve: 	Jogi bejegyzés dátuma: 	
Irányítószám: 	Helység (románul): 	
Utca:	
Szám:	Megye (románul):	
Telefon/fax (hívószámmal együtt):	
E-mail:	
Honlap:	
A Communitas Alapítványtól 2006-ban kapott támogatások összértéke: 	

2. A program		
Megnevezés:	

Időtartam/időpont (hónap, nap):		
Helyszín vagy földrajzi terület:		
Résztvevők száma:		
Összköltségvetés:	RON	
Igényelt támogatás:	RON	

3. A program besorolása (jelölje meg a megfelelőt!)
	az ifjúsági szervezeti élet szempontjából hátrányos helyzetű régiókban, településeken tevékenykedő szervezetek által kezdeményezett programok támogatása;	
	helyi, területi és regionális szintű képzések, konferenciák, vetélkedők szervezése, felkészült szakértők bevonásával;	
	ifjúsági szervezetek Internet-hozzáférésének résztámogatása;	
	vidéken vagy szórványban működő ifjúsági szervezetek programjainak támogatása.	

4. A program rövid leírása
a.	Terjedelme ne haladja meg a tíz sort.
b.	Tartalmazzon összefoglaló adatokat a program céljáról, célcsoportjáról, tevékenység-típusáról.

II.	ROMÁN NYELVŰ PÁLYÁZATI ÖSSZEGZŐ
(Kérjük, ezt az oldalt csak román nyelven töltse ki!)

1.	Általános adatok
	
Szervezet megnevezése		
Program megnevezése		
Időtartam: (hónap, nap)		
Helyszín vagy földrajzi terület:		
Résztvevők száma:		

2.	A program rövid, román nyelvű leírása
Kérjük, írja le a program általános összefoglalóját legalább tíz mondatban, román nyelven. Térjen ki a program jellegére, várt hatására, a közvetlenül és közvetetten érintett célcsoportokra.

3.	
A program részletes leírása
A részletes leírás összeállításában térjen ki a következőkre:
•	Határozza meg a program céljait: törekedjen minél több, számszerű célkitűzés meghatározására!
•	Kik érintettek közvetlenül, kik érintettek közvetetten a program megvalósítása következtében?
•	Milyen igényre válaszol a program?
•	A program keretén belül megvalósítandó tevékenységek leírása.
•	A program megvalósítása révén várt eredmények.
•	A program megvalósításának lehetséges akadályai, nehézségei.

Amennyiben a megjelölt hely nem elégséges a program bemutatásához, mellékeljen részletesebb leírást is pályázatához!

4.	
Ajánlólevél	
Ajánló személy neve		
Intézmény		
Cím		Telefon		
Betöltött tisztség		
Ajánlás dátuma		
S.k. aláírása		
Szükség esetén mellékelje az ajánló személy külön indoklását is a pályázathoz.
5.	A program költségvetése
A költségvetési táblázat összegzőként és útmutatóként szolgál a részletes költségvetés elkészítéséhez. Ez csak az egyes tételek összegzését tartalmazza. 
Kérjük a részletes költségvetést a megadott melléklet alapján töltse ki.
	
KIADÁSOK	BEVÉTELEK	
Személyi jellegű kifizetések	 RON	Szervezet saját hozzájárulás	RON	
Dologi kiadások	 RON	Rendezvény-bevétel	RON	
Szolgáltatások	 RON	Magánvállalatok (szponzorok)	 RON	
Eszközbeszerzés, beruházás	 RON	Alapítványok, egyéb intézmények*	RON	
	A Communitas Alapítványtól igényelt támogatás	
	 RON	
ÖSSZESEN	 RON	ÖSSZESEN	 RON	
Sorolja fel, milyen tételekre igényel támogatást!

Megjegyzések:
* A részletes költségvetésben jelölje meg az egyéb támogató alapítványok vagy intézmények nevét, illetve a támogatás összegét.
	
6.	A programfelelős megnevezése	
Név:	
Irányítószám: 	Helység (románul): 	
Utca:	
Szám:	Megye (románul):	
Telefon/fax (hívószámmal együtt):	Mobil: 	
E-mail:	

Alulírott programfelelős kijelentem, hogy a pályázatba foglaltak megfelelnek a valóságnak. Ugyanakkor vállalom a támogatás határidőn belül történő elszámolását.

Aláírások:
	__________________	__________________

	pályázati felelős	szervezet aláírási joggal 	p.h.
		rendelkező vezetője

Az aláírások alatt tüntessék fel nyomtatott betűkkel az aláíró nevét és funkcióját is!

Keltezés: 	
* Pecsétet csak a saját bélyegzővel rendelkező szervezetek tegyenek!

Részletes költségvetés
- MELLÉKLET -

Költségtípus / költségtétel	Egységár	Egység * fő * hó	Összesen	Communitas Alapítványtól igényelt támogatás	Saját hozzájárulás, rendezvény-bevétel	Egyéb bevételi forrásokból származó összeg	
Személyi jellegű kifizetések	Összesen:	0	0	0	0	

							
	
Dologi kiadások	Összesen:	0	0	0	0	

							
	
Szolgáltatások	Összesen:	0	0	0	0	

							
	
Eszközbeszerzés, beruházás	Összesen:	0	0	0	0	

							
	
MINDÖSSZESEN:	0	0	0	0	

Útmutató a részletes költségvetés kitöltéséhez:

•	A különböző költségtípusokhoz a következő költségtételek tartozhatnak:
o	Személyi jellegű kifizetések: honoráriumok, tiszteletdíjak, utiköltségtérítés, stb.
o	Dologi kiadások: fogyó eszközök, kommunikációs költségek, stb.
o	Szolgáltatások: étkezési költségek, szállásköltségek, fuvarozás, nyomdai munkálatok, eszköz-és terembérlés, stb.
•	Amennyiben egy költségtípusnak több jellemzője van, azt a harmadik, „Egység*fő*hó” oszlopban szorzatként tüntesse fel (pl. amennyiben 2 oktató 3 hónapon keresztül 150 lej honoráriumban részesül, a táblázat „Egységár” oszlopába „150” kerül, az „Egység*fő*hó” oszlopba „2 fő * 3 hó”, az „Összesen” oszlopba pedig „900”).
•	A táblázat negyedik, „Összesen” oszlopának összege mindenhol meg kell egyezzen a táblázat 5., 6. és 7. oszlopának összegével, illetve a 2. és 3. oszlop szorzatával.
•	A táblázat „MINDÖSSZESEN” sora a négy fő költségtípus végösszege. E sor 2. cellája tartalmazza a program összköltségvetését, a 3. cella pedig a Communitas Alapítványtól igényelt támogatást.
•	A részletes költségvetés mellékletként való csatolása a pályázati űrlaphoz kötelező, mely csakis az itt megadott forma alapján tölthető ki! Amennyiben a pályázó eltér a megadott táblázattól, a pályázat formai hibásnak minősül, és nem képezi érdemi döntés tárgyát!